Взаимоотношения врача и среднего медицинского персонала. Взаимоотношения врача – пациента – медицинский персонал – родственники пациента, особенности в педиатрической практике

Взаимоотношения врача и пациента

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);

интерпретационная (убеждающий врач);

совещательная (доверие и взаимное согласие);

патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки . Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание , человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю» – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

сохранение врачебной тайны;

запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;

преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько «редакций», она лишь называлась по-разному – «Факультетское обещание» в дореволюционной России, «Присяга советского врача» – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип «не навреди». Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere («прежде всего – не навреди»). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить». Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств, негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово «врач» происходит от всем известного «врать», которое, правда, в старину имело совсем другое значение – «говорить», «заговаривать». Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45–50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80–85% больных. Лишь у 15–20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают «стихийно», это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60% вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40% вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все «за» и «против», человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: «Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться».

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.

Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.

Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.

Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.

Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).

Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип «больше продал – больше получил», хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.

36081 0

Взаимоотношения врача и пациента представляют центральную проблему классической медицинской этики. И в прошлом, и сегодня эти взаимоотношения остаются непростыми и не всегда бесконфликтными. Сложности во взаимоотношениях рождаются с двух сторон. Врач не всегда пытается понять больного как личность со всеми ее переживаниями и страхами.

Он недостаточно учитывает психическую составляющую соматического заболевания, рассматривая пациента как очередной случай в своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного внимания.

Кроме того, врач и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои особенности накладывает и форма собственности учреждения, в котором пациент получает помощь. Например, в случае оказания медицинской помощи в коммерческой медицинской организации возникает конфликт интересов, когда врач заинтересован в уменьшении расходов и увеличении доходов, а пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами.

Другая проблема во взаимоотношениях врача и пациента связана с постарением населения, с увеличением доли хронических больных, когда люди к старости становятся излишне раздражительны, обидчивы, сверхтребовательны, забывчивы. Особенно с учетом этих обстоятельств врач должен стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих психологическому спокойствию и его физическому излечению.

К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения. Основой этих принципов должно быть триединство: профессионализм, доброжелательность и индивидуальный подход.

При беседе с пациентом врач должен уделить достаточное внимание проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для консультации время. Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку — по имени. Необходимо терпеливо и внимательно слушать рассказ пациента, его родственников и деликатно задавать вопросы.

Особо следует соблюдать этические правила при проведении инвазивных методов диагностики и лечения, которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения врачом деонтологических норм. Необходимость особо внимательного отношения к инвазивным методам диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму.

Длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции невротизируют пациента и формируют негативное отношение к ним. Врач должен сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в доверительном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры.

Интимные манипуляции на «закрытых зонах» человеческого организма желательно выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, дополнительные запахи, сама манипуляция служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его «закрытые юны».

Для их прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Тактика общения с пациентом зависит и от того, каких этикоправовых принципов придерживается врач. Если прежде информирование пациента было необязательным, то сегодня получение информации становится правом пациента. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в ст. 31 Основ, где сказано, что каждый обращающийся за медицинской помощью имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, различных имеющихся методах лечения и связанном с ними риске, если таковой имеется.

В то же время эта информация не предоставляется пациенту помимо его воли. Право на полную и правдивую информацию иногда входит в противоречие с принципом классической медицинской этики Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает». Необходимо учитывать психическое состояние пациента, давать информацию в тактичной и доступной форме, чтобы избежать так называемой информационной или психогенной ятрогении.

Статьей 32 Основ предусмотрен принцип информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. То есть это добровольное осознанное согласие пациента на проведение обследования и лечения, которое врач должен получить от него перед началом лечения. При анализе этой важной проблемы следует исходить из ее особенностей: наличия двух составляющих — информированность и согласителыюсть. Информированность предполагает объективное раскрытие информации и адекватное понимание пациентами ситуации. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения.

Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и тем самым обеспечить благо пациента. Сегодня же с созданием эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом.

Возникла проблема, одна из самых острых в медицинской этике, имеющая не только медицинское, этическое, юридическое, но и мировоззренческое, общефилософское содержание. В ст. 33 Основ предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы ее оценки. Компетентным признается больной, способный сознательно выбрать способ лечения. К ним нельзя относить детей, лиц, находящихся в коматозном состоянии, под действием лекарств и др.

При сообщении прогноза, особенно неблагоприятного, врач должен быть предельно осторожным и тактичным. Решение в каждом случае должно приниматься индивидуально, исходя из психологического и физического состояния больного, характера заболевания, его тяжести, наличия у больного близких и их отношения к нему. Здесь на первый план выступает такой принцип медицинской этики, как правдивость.

Существует правило, что взрослому компетентному пациенту при его желании в деликатной форме можно сообщить диагноз и прогноз. Детям диагноз тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза не сообщают, но родители при этом должны получить полную информацию. При неизлечимых болезнях опытные врачи советуют давать «дозированные» сообщения о прогнозе, делать их в предельно корректной форме, не обещая чуда, но и не отнимая надежду.

Среди этических требований важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь, Важно вселить в больного уверенность в возвращение к активной жизни, способность преодолеть свои недуги.

В процессе взаимоотношений врача и пациента может возникнуть конфликт интересов. Согласно данным социологических опросов, среди причин конфликтов преобладают нарушения больными врачебных предписаний, их неудовлетворенность профессиональными и человеческими качествами врача, а также неэффективность и длительность лечения.

С позиций медицинской этики единственный приемлемый способ разрешения конфликтов — честное открытое обсуждение заинтересованными сторонами (врачом и пациентом) ситуации, поиск разум-пых аргументов в защиту собственной позиции, стремление понять оппонента и найти устраивающее все стороны решение. Безусловно, медицинские работники должны стремиться избегать конфликтов, чему в первую очередь будет способствовать неукоснительное следование принципам медицинской этики.

Особой проблемой в клинической деятельности врача является ятрогения — болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала, а также их действиями (последствиями диагностических, оперативных вмешательств, лекарственной болезнью и др.). В практике врача причинами ятрогений могут быть излишне откровенная беседа с пациентом или ею родственниками, содержащая ненужное описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная сани гарно-просветительная беседа.

Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства приведи не только к успехам медицины, но и к новым проблемам. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, возникновение которых связано с действием медицинских работников: последствия диагностических, оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др. Безусловно, в возникновении психогенной ятрогении виноваты, прежде всего, сами медицинские работники. Психогенных ятрогении будет тем меньше, чем более неукоснительно врач будет соблюдать принципы медицинской этики.

Соблюдение принципов медицинской этики во многом связано с врачебной тайной, ответственность за разглашение которой предусмотрена ст. 61 Основ.

Принцип конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, возник в глубокой древности и до сих пор он один из актуальных в системе этического и правового регулирования медицинской деятельности. Соблюдение тайны сегодня — не только исполнение профессионального долга и нравственная обязанность медицинского работника, но и его правовой долг.

Предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в следующих случаях, оговоренных в законодательстве:
. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
. по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до I5 лет для информирования его родителей или законных представителей;
. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
. в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Исходя из традиционного понимания врачебной тайны, сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Право больного определить круг лиц, которым врач может сообщить данные о состоянии его здоровья.

Одним из важных условий, влияющих на успешную деятельность медицинского учреждения, служит психологический климат в коллективе, который зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных и др.

Медицинский коллектив в психологическом отношении представляет собой одну из сложнейших социальных групп. Это связано с большой физической и психологической напряженностью работы медицинских работников, высокой ответственностью за жизнь человека.

Один из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе — наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин возникновения их условно можно разделить на профессиональные, этические, личностные и др. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Взаимоотношения врача и больного

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же исключительно в интересах больного поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу - врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.

СТИЛЬ ОТНОШЕНИЙ - СОТРУДНИЧЕСТВО

Доверие к врачу, - как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного . Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями; это - часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого лечения.

Обычно думают, что основное действие плацебо - болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением двойного слепого контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака . В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:

Поддержки;

Понимания;

Уважения;

Сочувствия.

Поддержка

Поддержка - одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу трудоспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяческую поддержку. Полезно показать такому больному, что жалобы его в данной ситуации естественны, а просьбы - законны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых компаний очень способствуют возникновению доверия. Полезно заверить больного, что вы хотите ему помочь во всем разобраться или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки - активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Хирург - лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя . Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении - все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего самоизлечению, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Понимание

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: Я вас слышу и понимаю - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте, Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.

Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивления со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что устал от людей, сующих нос в его личную жизнь.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого - неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело .

Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю или Теперь из дому и носа не высунешь часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.

Уважение

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека - главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно».

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и сидеть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор значит продемонстрировать неуважение к нему.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение ваших предписаний. Если больной представил вам свои старые рентгенограммы, покажите, насколько полезной оказалась эта информация, - возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача - склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания чреваты для врача судебным иском по поводу плохого лечения.

Сочувствие

Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться, Похоже, все от вас отвернулись, представляю себе, в каком вы были отчаянии. Сочувствуя, мы испытываем чувства другого человек. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит; если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его.

Врач должен терпеливо выслушивать больного, даже когда тот повторяется, давать больному возможность обсуждать причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. Врач должен непрерывно контактировать с больным. Технический прогресс разрушает эту непосредственную связь. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия .

Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи - один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство - сам врач , а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача - это самое мощное из всех плацебо .

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом - часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и больного - необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Однако бывают и тут исключения. К ним относятся следующие категории больных:

Больные, не склонные сотрудничать с врачом;

Больные, имеющие цели, далекие от лечения;

Больные, с которыми трудно наладить взаимодействие;

Больные, доверительные отношения с которыми мешают увидеть всю полноту картины.

Больные, не склонные сотрудничать с врачом

Совсем не все больные, обращающиеся к врачу, верят, что тот хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Студенты-медики знают, что многие больные смотрят на их попытки завязать с ними доверительные отношения как на замаскированное стремление заполучить подопытного кролика. Аналогичный скептицизм иногда ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые видят вратарей, отбивающих поползновения получить настоящую помощь. Требование побыстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: Не люблю я ходить по врачам, От лекарств - один вред или даже: Я врачам не верю.

Распознать больного, скептически настроенного по отношению к врачам и медицине в целом, обычно совсем нетрудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее важно отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать человеку понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному возможность расслабиться помогают простые реплики типа: Я вас внимательно слушаю или Я кое-что посоветую, но решать вы, конечно, будете сами.

Больные, имеющие далекие от лечения цели

Труднее бывает распознать больных, стремящихся установить доверительные отношения с врачом, чтобы использовать их в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом . Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: Объясните это, пожалуйста, моей жене, Это у меня из-за него депрессия.

В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий о опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей. Лучше сразу обезопасить себя - принимать такого больного в присутствии третьего лица: так вы сможете избежать искажения смысла ваших слов.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь или нездоровый образ жизни сулят больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения официального подтверждения своего состояния . Мы потакаем таким желаниям, когда снабжаем этих людей ярлыком болезни, назначаем лечение, рекомендуем приятные занятия или ограничиваем неприятные. Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, лишь бы поддержать больного в его противостоянии внешнему миру. В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.

Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять, и это не принесет пользы его больным.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать сутяжным. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. В результате врачи сейчас с полным на то основанием опасаются за свою репутацию, страшатся эмоционального напряжения и колоссальной непродуктивной траты времени, и без того ограниченного.

Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений - безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.

Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей независимо оттого, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет.

Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются редко, врач должен уметь их распознавать. Это можно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше больной судился, тем более он склонен судиться вновь. Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами лечения. Те, кто льстят нам заверениями, что мы способны творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова - вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное - предельно четкая документация.

Больные, с которыми трудно

Больные, с которыми трудно установить в процессе лечения плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас ни малейшего интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие и хронически недовольные }